内乡县人民政府关于印发内乡县2010年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案的通知

各乡镇人民政府、县人民政府有关部门：

现将《内乡县2010年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》，印发给你们,请认真遵照执行。

附：内乡县2010年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案

二○○九年十月十九日  

附件：

内乡县2010年新型农村合作医疗

统筹补偿实施方案

为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，规范和完善新型农村合作医疗统筹补偿方案，推进新农合制度建设，根据卫生部等部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）及省卫生厅、省财政厅和省中医药管理局制定的《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2010年版）》（豫卫农卫〔2009〕4号），《南阳市2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（宛卫【2009】338号）精神，结合我县实际，特制定以下实施方案。

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。各级财政补助资金主要用于住院大病医疗费用补助，也可适当用于门诊小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持区域内相对统一。根据经济发展状况和农民医疗消费水平，我县与南阳市其他县（区）补偿模式和住院补偿起付线、封顶线基本一致。

（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。

（六）保持政策的稳定性和连续性。原则上统筹补偿方案的调整从新的年度开始执行，并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。

二、目标任务

2010年，全县继续实现新农合制度基本覆盖全县所有农村人口的目标，参合率达到95%以上。进一步完善合作医疗信息网络管理体系建设，实现网络审核补助，切实提高工作效能，规范补助程序。实现市、县、乡定点医院就诊直接补助，全市“一卡通”，方便农民群众补助。

三、资金筹集

包括中小学生在内的所有农村人口，均以家庭为单位在户籍所在地参加新农合。农村地区五保户、低保对象等困难农民由民政局医疗救助资金资助其参合。转为城镇户籍的被征地农民，可以选择继续参加新农合。既要确保更多的农民积极主动地参加合作医疗，保证人人能够享有基本医疗保障。又要避免重复参加城镇居民、职工医疗保险，重复享受待遇。

2010年参合农民人均筹资水平总额提高到每人每年150元。各级财政对参合农民的补助标准提高到每人每年120元，其中中央财政60元，地方财政60元。农民个人缴费标准增加到每人每年30元。我省地方财政的60元由省、市、县三级按5：2：3的比例分担，即省财政30元、市财政12元、县财政18元。

在筹资过程中，要继续坚持以家庭为单位自愿参合的原则，严禁为追求参合率而简单采取下指标、定任务，强行让单位和个人为农民垫资参合等错误做法。否则，一经发现，要严肃处理。

对于2010年参合农民个人缴费部分的筹资，要严格执行国家财政部发布的新农合补助资金国库集中支付管理暂行办法，保证新农合补助资金直接拨付到新农合基金专户，杜绝截留、滞留新农合基金现象发生。

积极探索符合内乡实际，农民群众易于接受的新农合个人缴费方式。引导农民主动缴纳，农民定时、定点交纳，降低筹资成本，提高工作效率。各乡镇人民政府负责组织，乡镇财政所统一收缴，及时汇入县新农合基金账户。集中时间、集中精力，分级负责，务于11月30日前完成筹资任务。

四、补助办法

（一）补偿模式

2010年我县实行“大病统筹+门诊家庭账户+乡级门诊统筹”的补偿模式。

（二）基金使用分配

合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊家庭账户、乡级门诊统筹基金和风险基金，不再单独设立其他基金。

1 、家庭账户基金。年人均30 元，占基金总额的20％，用于参合农民小额门诊医疗费用补助。

2 、大病统筹基金。年人均 115 元，占基金总额的76.7％。用于乡级以上（含乡级）住院病人大额医疗费用补助和慢性病补偿、住院分娩定额补助、乡级门诊统筹补助。

其中乡级门诊统筹补助按乡镇参合每人8 元提取，“总额预算控制、包干使用、超支不补”(门诊统筹基金中提取5%的作为门诊统筹调节基金)。

3、储备基金（风险基金）。主要用于应付突发、意外事件的补助。年人均5元，占基金总额的3.3 ％，2010年我县风险基金的提取规模基本累计达到年筹资总额的10 ％左右。

（三）基金使用基本原则

坚持以收定支，量入为出，受益适度，略有结余的原则。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25 % ，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15 % （含风险基金）。三年风险基金的提取规模应保持在当年筹资总额的10 ％左右，风险基金达到规定的规模后不再继续提取。

五、住院补偿

1、住院起付线。在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级为100元、县级300元、市级600元、省级800元。在省外医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线为1000元。

十四岁以下儿童住院的，报销起付线在规定的同级定点医疗机构报销起付线基础上降低50％。

2、住院补偿比例。在定点医疗机构住院三日以上（除急诊、转诊、死亡外），乡级定点医疗机构住院补偿比例为65%，县级55%，市级及市外45％。

3、封顶线（最高支付限额）。以当年实际获得的统筹补偿金额（包括门诊慢性病等特殊病种补偿）累计计算，每年每人最高支付限额60000 元。

4、进一步规范和完善市级定点医疗机构住院费用直补办法。2010年起全市统一市级新农合定点医疗机构住院报销起付线、补偿比例，报销药品目录和诊疗项目范围目录。

5、鼓励和引导参合农民利用中医药服务。参合农民在市、县定点中医医疗机构及县级中医科住院的，报销起付线在同级医疗机构的基础上降低100元。中医药服务项目费用，报销比例提高10%。

6、精神病人在南阳市精神病院住院治疗，起付线和报销比例按县级定点医疗机构执行。

7、在市、县结核病防治机构住院的结核病人，除享受国家结核病项目优惠外，补助的起付线和报销比例按照县级定点医疗机构的补偿标准执行。

8、在县级定点妇幼保健机构住院，报销起伏线降低100元。

9、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，其费用可纳入本次在该院的住院费用一并补偿。参合农民按规定转院治疗的视为同一次住院，只计算一次起付线，补偿比例按各级医院分类计算。一年内住院两次以上者，从第二次住院起，起付线减半计算。

10、大额材料费用5000元以下的，按正常医疗费用实施补助；5000以上的，按50%计入费用实施补助。

11、积极支持按病种付费改革。按病种付费，住院费用统一纳入新农合大病补偿范围，在审核补偿时不再要求出具“一日清单”等收费明细单据，只需根据病种付费标准，凭出院结算发票直接按补偿方案进行补偿。

继续探索新农合单病种限价管理。在单病种定价基础上，合理确定限价标准及定额补偿标准，加强对病种确认及出入院标准的审核和管理。

12、住院分娩定额补助范围及标准。计划内孕产妇在乡级以上新农合定点医疗机构住院分娩，平产者每人定额补助200 元。对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。

计划内孕产妇在乡级定点医疗机构住院分娩平产的实行限价500元管理，由降消项目和新农合全额补助。先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金给予补偿。

13、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

14、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可享受参合母亲同等报销待遇，与参合母亲合计计算一个封顶线。

15、符合政策补助的意外伤病人，住院医疗费用补助金额按补偿标准减半实施补助。

六、门诊补偿范围及标准

1、加强门诊家庭账户管理。家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自付部分支出。家庭账户基金结余可结转下年度使用（不继续参加新农合农民的家庭账户资金节余部分，收归合作医疗基金），但不允许用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金。

2、补偿办法。在全县范围内定点医疗机构就诊所发生的门诊医药费用，用家庭账户资金全额补助，用完为止。

3、积极推行乡级门诊统筹。在家庭账户用完的基础上，剩余部分享受门诊统筹补助。门诊统筹基金以县为单位统一管理，用于参合农民在乡级定点医疗机构门诊就诊费用的补偿。门诊统筹工作启动实施前，乡级定点医疗机构要全部建立医院管理信息系统（HIS），并与新农合管理系统联网对接，实现网上审核和实时监控，微机系统打印结算票据。

对病人实行“按比例补偿，单日或年度封顶”的办法。单次门诊费用补偿比例为35%。门诊统筹补偿单日封顶额不超过12元，年度个人封顶60元，达到封顶额后，超额部分自付。

门诊费用补偿实行当即减免，由门诊统筹定点医疗机构先行垫付资金，定期向新农合经办机构申请结算。

县级新农合管理经办机构统一印制门诊统筹两联专用处方、两联检查单，开展门诊统筹要求写清内容：患者合作医疗证号、住址（村民小组）、初步诊断、处方编号、发票号、当次门诊费用、补偿金额。患者姓名、性别、年龄、联系电话、就诊日期等。并设病人签名栏。

4、慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿范围。

为解决部分参合农民因患慢性病等特殊病种门诊医疗费用负担过重问题，对恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病等特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、精神分裂症、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病等慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病补偿不设起付线，报销比例为40%。按年度5000元定额包干的办法给予补助。

慢性病等特殊病种补偿对象应由专家鉴定或先期病历核查认定。

5、在市、县结核病防治机构就诊的结核病人，除享受国家结核病项目优惠外，不在免费范围的门诊医疗费用纳入门诊统筹补偿范围，补偿比例为合理医疗费用的50％。每年最高限补1000元。

6、在家庭账户向门诊统筹过渡期间，原则上，参合农民应在2年内支付完以往年度家庭账户结余资金。

参合农民家庭账户结余资金可用于支付在门诊统筹报销之前的门诊医疗费用，也可用于支付住院起付线以下部分的医疗费用。

七、完善转诊和结算办法

1、按照简化程序、方便群众的原则，农民在本地市、县、乡、村定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，由市、县、乡、村四级定点医疗机构直接补偿。

2、简化县外就医转诊手续和医疗费用补助程序。参合农民确需外转的，按照全省统一的转诊办法办理相关手续后，即可外转至指定的医疗机构。病情紧急无法办理转诊手续的，可先住院治疗，但要在10日内及时与县级合作医疗经办机构联系补办有关手续。

参合农民转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿，属南阳市辖区内的县级及以下医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的起付线和补偿比例。

3、积极探索保证农民工公平享受合作医疗政策的有效措施。在一些农民工集中的城镇地区，指定农民工就诊的定点医疗机构，签订协议，方便农民工异地参合、异地就医、异地报销。

对于务工比较分散、在外出差、探亲的参合农民因病住院，须在当地新农合定点医疗机构就诊，在10 日内与县合管办联系，予以登记，出院后（半年内，不跨年度），凭新型农村合作医疗证、身份证、诊断证明、出入院证、住院费用清单、票据、病历复印件等有效证明材料到县合管办办理补助。

八、明确基金补偿范围

合作医疗基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。用于支付《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》内的药品费用、新农合诊疗项目和医疗服务设施范围目录内的诊疗费用。

由政府专项资金保障的公共卫生服务项目如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不列入新农合补偿范围。不允许利用新农合基金开展农民健康体检，鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检。

对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、自立项目收费，以及违反基本药物政策规定，药品不按规定比例加成，超过统一限价标准而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。不予补偿项目的有：

（一）药品： 1、未经合作医疗管理机构批准，擅自在定点医疗机构以外的药店购买的药品。2、 部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等。3、 用动物或中药材泡制的药酒制品。4、 血液和各种血液制品。

(二）医技检查：非因病而做的各种医技检查。

(三）服务项目：陪护费、特护费、会诊费、特别营养费、空调费、电话费、水电费、煎药费等。各种整容、美容减肥手术、检查、治疗药品等费用。保健按摩，不育症和性功能检查治疗费等费用。