内乡县人民政府办公室关于印发内乡县2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知

各乡镇人民政府、县人民政府有关部门：

现将《内乡县2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案》予以印发，请认真遵照执行。

附：内乡县2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案

二○一一年三月一日  

附件：

内乡县2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案

为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，推进新农合制度建设，根据有关新农合文件精神，结合内乡县实际，特制定内乡县2011年新型农村合作医疗统筹补偿方案。

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。新增各级财政补助资金主要用于住院大病医疗费用补助，也可适当用于门诊小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持方案相对统一。根据省、市新农合指导意见精神，我县可依据经济发展状况和医疗消费水平，在省、市指导意见的基础上适当浮动乡级和县级定点医疗机构住院起付线和补偿比例，但省、市级定点医疗机构要执行全省统一的住院起付线和补偿比例。

（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。

（六）保持政策的稳定性和连续性。原则上统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行，并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。

（七）包括中小学生在内的所有农村人口，均以家庭为单位在户籍所在地参加新农合。农村地区五保户、低保对象等困难农民由民政局医疗救助资金资助其参合。既要确保更多的农民积极主动地参加合作医疗，保证人人能够享有基本医疗保障。又要避免重复参加城镇居民、职工医疗保险，重复享受待遇。

二、补偿方案

（一）规范基金使用

合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金（含家庭账户基金）和风险基金，不再单独设立其他基金。

原则上，门诊统筹基金（含家庭账户基金）分配比例不应超过基金总额的25%，大病统筹基金分配比例不应低于基金总额的75%。

统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。

（二）明确基金补偿范围

新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1、应当由公共卫生负担的；

2、应当从工伤保险基金中支付的；

3、应当由第三（方）人负担的；

4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

5、在境外就医的；

6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。

医疗费用依法应当由第三（方）人负担，第三（方）人不支付或者无法确定第三（方）人的，由司法部门出具相关证明，新农合基金方可按规定比例先行支付。

（三）全面推行门诊统筹

随着新农合筹资水平的提高，为提高新农合基金使用效益，要在重点保障大病的前提下，积极向门诊小病延伸，全面推行门诊统筹，扩大新农合受益面。

我县实行大病统筹加门诊家庭账户，将参合人员个人缴费部分30元纳入门诊家庭账户，并从财政补助资金中拿出20元，在乡级卫生院全面开展门诊统筹。乡级门诊统筹资金实行总额预算控制，原则上按照参合人数包干使用，超支由乡级定点医疗机构负担。

家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，在全县范围内定点医疗机构就诊所发生的门诊医药费用，用家庭账户资金全额补助，当即减免，用完为止。也可用于住院医药费用的自付部分支出。家庭账户基金结余可结转下年度使用（不继续参加新农合农民的家庭账户资金节余部分，收归合作医疗基金），但不允许用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金。

门诊统筹基金以县为单位统一管理，用于参合农民在乡级定点医疗机构门诊就诊费用的补偿。乡级定点医疗机构要全部建立医院管理信息系统（HIS），并与新农合管理系统联网对接，实现网上审核和实时监控，微机系统打印结算票据，便于监督与管理。

参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照门诊统筹进行补偿。对病人实行“按比例补偿，单日或年度封顶”的办法。单次门诊费用补偿比例为40%。门诊统筹补偿单日封顶额不超过20元，年度个人封顶50元，可在家庭成员内统筹使用。达到封顶额后，超额部分自付。

县级新农合管理经办机构统一门诊统筹两联专用处方，开展门诊统筹要求写清内容：患者合作医疗证号、住址（村民小组）、初步诊断、处方编号、发票号、当次门诊费用、补偿金额。患者姓名、性别、年龄、联系电话、就诊日期等。并设病人签名栏。

（四）规范住院补偿

1、合理设置起付线和封顶线。在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级为100元、县级400元、市级1000元、省级及省外1500元。

14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。

大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到10万元。

2、科学设定补偿比例。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿，适当提高大额住院医疗费用和基层医疗机构住院补偿比例，政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。具体比例如下：

3、纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补偿。

4、参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿。转诊到省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准；参合人员转诊至省外经新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，按省级定点医疗机构的补偿标准执行（按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿）。转诊到省内县外的县、乡医疗机构，执行县级补偿标准。

外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。

5、为鼓励乡镇卫生院配备和使用国家基本药物，乡镇卫生院使用《国家基本药物目录·基层部分》和《河南省基本药物增补目录（2010年版）》内的药品补偿比例应比非基本药物提高10个百分点。

6、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，补偿比例提高10%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省医疗服务价格（试行）》明确的中医诊疗项目。（乡镇卫生院使用《国家基本药物目录·基层部分》和《河南省基本药物增补目录（2010年版）》内的中药饮片及中成药不再重复提高补偿比例）。

参合农民在市、县定点中医医疗机构及县医院中医科住院的，报销起付线在同级医疗机构的基础上降低100元。

7、 精神病人在市、县精神病院住院治疗，起付线和报销比例按下一级定点医疗机构执行。

8、在市、县结核病防治机构就诊的结核病人，住院病人补助的起付线和报销比例按照县级定点医疗机构的补偿标准执行。

9、在县级定点妇幼保健机构住院，报销起付线降低100元。

10、 为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇计划内住院分娩平产，在县级及县级以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿300元。在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内免费（限价550元），新农合定补250元；对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。

11、对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

12、筹资时尚未出生（2011年1月1日后出生），错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲合计计算一个封顶线。

13、规范跨年度住院补偿。跨年度住院病人按照住院医疗费用较多年度的方案，计算补偿费用；跨年度住院但出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院但出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

14、参合人员经转诊至省外医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿。省内医疗机构不再实行保底补偿政策。

15、鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性，任何特殊情况下由新农合基金支付的实际住院医疗费用补偿比例均不得超过80%。

16、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，其门（急）诊检查费用可纳入本次在该院的住院费用一并补偿。在乡镇卫生院住院，入院当天或住院期间到县级医院做CT、核磁检查，或碎石治疗等，持阳性结果报告单或治疗记录单，可一次检查或治疗的费用纳入当次住院费用进行补偿。

17、符合政策补助的意外伤害病人，住院医疗费用补助金额按补偿标准减半补助。

参合农民15日内按规定转院治疗的视为同一次住院，只计算一次起付线，补偿比例按各级医院分类计算。一年内住院两次以上者，从第二次住院起，起付线减半计算。

（五）继续实施慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿

慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，补助范围内门诊费用按50%（适当高于门诊统筹补偿比例）给予补助。

慢性病等特殊病种补偿对象应由专家鉴定或先期病历核查认定。

将恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病（含凝血因子Ⅷ费用）等特殊病种的大额门诊治疗费用，补助范围内门诊医疗费用按50％的比例补偿。个人年度封顶2万（与住院补助合计封顶）。

Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、重性精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病等慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围，补助范围内门诊医疗费用按50％的比例补偿，年度封顶5000元（与住院补助合计封顶）。结核病慢病门诊治疗费用（项目免费内容除外）年度封顶1000元。

三、开展农村儿童重大疾病救治工作

（一）救治对象与范围：从解决0-14周岁（含14周岁）儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病入手，优先选择儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种进行救治。携带县级以上医疗机构诊断证明、病历资料，填写救治申请审批表，县新农合经办机构对患儿参合身份、病情进行初审，写出初审意见，办理转诊审批手续，同时在县级民政部门备案。

患儿在救治医院就医并按照《临床路径》治疗所发生的住院医疗费用，列入儿童重大疾病救治范围。

急性白血病患儿因初治诱导缓解治疗未达完全缓解或其他原因退出临床路径后再次住院的，不列入重大疾病救治范围，按新农合住院补偿方案进行补偿。

（二）单病种限价标准。

1、儿童白血病

（1）儿童急性淋巴细胞白血病：

标危组患儿平均全程费用标准控制在7万元内（不含抗感染药物及血液制品费用）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在1万元内。

中危组患儿平均全程费用标准控制在12万元内（不含抗感染药物及血液制品费用）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在8万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在2万元内。

（2）儿童急性早幼粒细胞白血病：

平均全程费用标准控制在7万元内（不含抗感染药物及血液制品费用）。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在1万元内。

儿童急性淋巴细胞白血病和儿童急性早幼粒细胞白血病治疗期间的抗感染药物及血液制品实行全程费用控制，控制标准各为5万元。因病情需要超出控制标准的，须向所辖省、市级卫生行政部门提出申请，由省、市级卫生行政部门组织专家组会诊批准后方可继续用药。病情紧急的，可先行用药，并在2个工作日内向所辖省、市级卫生行政部门说明病情并提出会诊申请。

2、儿童先天性心脏病。

儿童先天性心脏病救治采取单病种定额付费，医疗费用定额标准如下：

（1）先天性房间隔缺损：省级救治医院2.2万元，市级救治医院1.8万元，县级1.5万元。

（2）先天性室间隔缺损：3岁以上患儿省级救治医院2.2万元，市级救治医院1.8万元，县级1.5万元。1－3岁患儿2.8万元，1岁以下患儿3.5万元。

（3）先天性动脉导管未闭：省级救治医院1.2万元，市级救治医院1万元，县级0.9万元。新生儿、小婴儿（3个月以下）需急诊或限期手术者2.3万元。

（4）儿童先天性肺动脉瓣狭窄：省级救治医院2.2万元，市级救治医院1.8万元，县级1.5万元。

（三）补偿标准。

符合救治条件的儿童急性淋巴细胞白血病和儿童急性早幼粒细胞白血病，在限额标准以内的医疗费用、控制标准内的抗感染药物及血液制品费用、经省级专家组会诊批准的超出控制标准的抗感染药物及血液制品费用，新农合补偿比例为70%(不再设起付线)，医疗救助补偿比例为20%。超出限额部分的医疗费用或未经批准超出控制标准的抗感染药物及血液制品费用由救治医院承担。

儿童先天性心脏病按照医疗费用定额标准，新农合对救治病种的补偿比例为70%(不再设起付线)，医疗救助补偿比例为定额标准以内医疗费用的20%。超出定额部分费用由救治医院承担。

儿童急性白血病2个病种和先天性心脏病4个病种，在救治医院救治的，按照相关临床路径和诊疗操作规范使用的药物和诊疗项目，不受省新农合报销药品目录和基本诊疗项目目录的限制。

四、积极推行支付方式改革

积极探索多种形式的支付方式改革，将新农合支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐转向实行按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制，从而推动定点医疗机构规范服务，控制医药费用不合理增长，提高医疗服务水平和医疗保障水平。

五、完善便民服务措施

（一）在省、市级定点医疗机构实现即时结报（出院直接报销）的基础上，全面推进省辖市间新农合跨区即时结报，规范运作流程，加强服务监管，方便参合人员看病就医和结算补偿。

（二）完善转诊和结算办法

1、按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。参合农民在本市定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，实行全市“一卡通”。住院医疗费用补偿实行市、县、乡、村四级定点医疗机构直接补偿的方式。

2、参合人员到市外医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定》（豫卫农卫〔2010〕1号）办理转诊和结算手续，对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传到省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。参合人员凭省信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。

参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，定点医疗机构应主动告知并协助其联系所在统筹地区经办机构办理电子转诊，不需补办纸质转诊手续。出院后凭新型农村合作医疗证、身份证、诊断证明、出入院证、住院费用清单、票据、病历复印件等有效证明材料到县合管办办理补助。

儿童重大疾病转诊审批手续按照农村儿童重大疾病救治工作有关规定执行。

（三）加强信息化建设。各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。2011年，所有村级定点医疗机构要全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统实时联接；统一参合就诊卡，实现全省“一卡通”，进一步方便参合人员就诊和补偿。

六、加强定点医疗机构监管

卫生行政部门要不断完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，加大对定点医疗机构的日常管理和督导检查，对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处。卫生部门与公安部门要建立联席会议制度，有效防止、严厉打击通过伪造病历和票据等非法手段骗取新农合基金的现象发生。

要强化对定点医疗机构的协议管理，将目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施费用所占比例、大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用、年度补偿总费用增长幅度等指标纳入新农合医疗服务协议，并与费用结算挂钩，严格控制新农合基金的不合理支出。

各级定点医疗机构的医疗服务收费不得超过现行《河南省医疗服务价格》，药品价格按照现行顺加作价方法执行，并不得超过当地最高零售价；要严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录，目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为0的项目）费用分别占药品总费用、诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，乡级不得超过5%，县级不得超过10%，省、市级不得超过15％。各级定点医疗机构要加强政策培训，强化内部管理，制定控制医药费用不合理增长的具体措施，确保参合人员享受质优、价廉的医疗服务。

本方案自2011年3月1日起执行。2011年3月1日前的住院、门诊费用按照《内乡县2010年新农合统筹补偿实施方案》（内政〔2009〕69号）执行补助。

本方案由内乡县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。