内乡县人民政府办公室关于印发内乡县2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知

各乡镇人民政府、县政府有关部门：

    现将《内乡县2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

2014年 12 月19日      

内乡县2015年新型农村合作医疗

统筹补偿方案

    为进一步加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金使用效率和参合人员受益水平，推进新农合制度建设，现就新农合统筹补偿方案提出以下意见。

    一、筹资标准与参合对象

    坚持以家庭为单位自愿参加新农合的原则。2015年参合人员个人筹资标准为年人均90元。参合对象：辖区内农业户籍人口、失地农民与长期在内乡生活、务工的外地农村户籍人员。农村户口的中小学生和少年儿童随家庭参加新农合。不允许已参加职工医保或城镇居民医保人员参合，严禁重复参合，不允许重复享受医疗补偿待遇。

    二、基本原则

   （一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。

   （二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

   （三）坚持方案相对统一。根据省市新农合指导意见，县域经济发展状况、医疗消费水平及基金支出情况，适当调整乡级和县级定点医疗机构住院起付线和分段标准，扩大门诊统筹补助范围，鼓励小病在门诊解决；省、市级定点医疗机构统一执行全省统一的住院起付线和补偿标准。

   （四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

   （五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层乡、县医疗机构就诊。

    三、具体内容

   （一）合理分配和使用基金

新农合基金主要用于建立大病统筹基金（含大病保险基金）、门诊统筹基金(含家庭账户基金、一般诊疗费支付基金)和风险基金，不再单独设立其他基金。原则上，门诊统筹基金分配比例控制在基金总额的25～30%，大病统筹基分配比例控制在基金总额70～75%。年度内门诊统筹基金（不含家庭账户部分）与大病统筹基金可调配使用。

2015年基金分配按家庭账户基金70元/人，门诊统筹（含慢性病）基金50元/人，大病保险基金预留20元/人，大病统筹基金310元/人。

统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额（含往年结余）的25%（含风险基金）。

   （二）明确基金补偿范围

    新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。

    下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

    1、应当由公共卫生负担的；

    2、应当从工伤保险基金中支付的；

    3、应当由第三人负担的；

    4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；

    5、在境外就医的；

    6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的；

    7.所花费医疗费用已参与城镇职工或城镇居民医保报销的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

   （三）完善住院补偿规定

    1、科学设置起付线和补偿比。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿。具体比例如下：

    各级医院包含的范围：乡级指乡镇卫生院；县级指县级二级（含二级）以下医院；市级Ⅰ类指市级二级（含二级）以下医院；市级Ⅱ类指市级三级医院；省级Ⅰ类指省级二级（含二级）以下医院；省级Ⅱ类指省级三级医院。

    参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的，可将起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%；14周岁以下（含14周岁）儿童住院的，补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％；参合人员在县级及以上中医医院住院治疗的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员，只能享受最高级别的一项优惠政策。

    参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，执行本县同级别定点医疗机构规定的补偿标准。县外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。

    2、统一住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额累计计算，全省统一为20万元。

    3、提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，5万元以内（含5万元）部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万～8万元（含8万元）部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。

    继续开展儿童先天性心脏病、白血病、宫颈癌、小儿苯丙酮尿症等病种（35个病种其中门诊8种）的新农合重大疾病保障工作，补偿政策按相关规定执行。

    已实施新农合按病种付费试点的病种，要按照同级医疗机构新农合补偿政策执行。

    4、“子宫平滑肌瘤”等25种常见病种的新农合补偿按照《河南省卫生和计划生育委员会关于开展常见病新农合定额补偿工作的通知》（豫卫基层［2014］5号）和《河南省卫生和计划生育委员会关于规范常见病新农合定额补偿工作的通知》（豫卫基层便函［2014］16号）执行。

    5、在市、县结核病防治机构就诊的结核病人，住院病人补助的起付线和报销比例按照县级定点医疗机构的补偿标准执行。

    精神病人在精神病院或精神科住院治疗，起付线和报销比例按降低一个医疗机构级别，提高补偿标准执行。

    按照豫卫农卫【2012】5号文件对参合的精神病、结核病、艾滋病机会性感染患者新农合补偿比例在规定基础上提高5%（省市内按降低定点医疗机构级别报销的不再提高补偿比例）。

    6、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补偿起付线以上部分，县级以上医疗机构补偿比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》（豫卫农卫〔2010〕18号）明确的中医诊疗项目。

    7、对参合孕产妇等给予定额补偿。为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇住院分娩给予定额补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。参合孕产妇住院平产，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内定额补助300元，在县级及以上定点医疗机构住院的，新农合定额补助450元。

    对病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除农村孕产妇住院分娩项目补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。

    对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

    8、实行母婴共享补偿。筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿，出生当年可以凭患儿母亲身份证明、合作医疗证以及患儿出生医学证明或户口证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲统一补偿标准。

    9、规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。

    10、除急诊、精神病及定额补偿病种外，参合人员未按规定开具转诊证明直接到市级及以上定点医疗机构住院的，其住院费用报销比例降低20%。

    11、省外住院补助。维护外出务工农民工的补助权益，省外县级及以下、市、省分别按省内县级、市级、省级医院标准补助。同时实行省外住院保底补偿，参合人员经正常转诊至省外医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，可将住院医疗总费用去除起付线后，按照省级医院30%、市级医院40%的比例给予保底补偿，对未办理正常转诊登记的省外住院病人降低10%保底补偿。

    12、加强民营医院管理，对县内民营医院加快规范化管理步伐，公立、民营医院一视同仁。 

    市级一级民营医院下放到区级管理后，仍按市级一类标准补助，取消直补，费用实时上传，回县补助。 

    13、符合政策补助的意外伤害病人，住院医疗费用补助金额按补偿标准减半补助。14周岁以下的儿童与60岁以上的老人因自身原因造成的外伤，按照正常疾病报销，不再减半补助。意外伤害病人的后续治疗（或后遗症的治疗）按正常疾病处理。

    14、为控制医疗费用无序上涨，各定点机构不得分解住院，对分解住院的第二次住院新农合补助费用由医疗机构承担。

    15、加强对慢性疾病康复治疗住院的管理。如：脑出血、脑瘫、偏瘫的康复、精神疾病，住院原则上不得超过3个月。超过规定支付时限的患者，符合门诊慢性病的，按照门诊重症慢性病规定进行补助；对确需继续住院治疗的，应由具备康复、精神医学诊疗资质的医疗机构评估，并认为确有必要，经新农合经办机构审核同意后，可适当延长支付时限，但医疗费用必须降低与控制。

    16、骨科专科医院应该采取按病种付费办法，控制住院费用。加强中医堂与理疗科室管理，对小针刀治疗，每部位周围穴位针刀治疗每天不得超过4次；颈肩腰腿痛科室牵引、按摩收费每天不得超过1次，电针治疗每天穴位收费不得超过2组，严格审核理疗项目，严防多种不合理项目堆砌使用治疗，对涉及过度医疗的项目新农合基金不予支付。

    17、参合农民在门（急）诊检查后当天住院的，其门（急）诊检查费用可纳入本次在该院的住院费用一并补偿。在乡镇卫生院住院，入院当天在本院所做检查费用纳入当次住院费用进行补偿；住院期间到县级医院做CT、核磁检查、体外冲击波碎石等费用纳入门诊统筹补助，不再纳入住院补助。

    18、新农合大病保险按照《河南省人民政府办公厅关于印发河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案的通知》（按照2015年相关文件执行）和《河南省卫生和计划生育委员会关于确定新农合大病保险承办机构的通知》（豫卫基层便函［2014］10号）执行。

   （四）推行门诊统筹

    门诊统筹资金提取每人50元，其中10元用于乡镇门诊按病种付费改革，包干使用。

门诊统筹资金用于在乡镇卫生院、村卫生室开展门诊统筹和实行基本药物零差率销售的乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补偿。一般诊疗费按照省政府《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的实施意见》规定标准乡级9元，村级7元补助，各乡镇应细化量化考核标准，严格考核，拉开档次，实施总额预付，超支不补。

    参合人员在乡镇卫生院、村卫生室门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，在乡镇卫生院门诊目录内费用按照60%的比例进行补偿，年度个人乡镇门诊统筹封顶线不低于200元，可在家庭成员内调剂使用。

   （五）实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿

    将恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗等特殊病种，以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病、艾滋病等（16种）慢性病门诊费用均纳入大病统筹基金支付范围，慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线。

    慢性病原则上限定在乡镇卫生院治疗，特殊情况外出的必须办理相关定点审批手续，不经批准外出门诊治疗，不予报销。慢性病等特殊病种补偿对象应由专家鉴定或先期病历核查认定。

    Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等普通慢性病补助范围内门诊医疗费用按70％的比例补偿，年度封顶5000元。结核病慢病门诊治疗费用（项目免费内容除外），年度封顶线不得超过3000元。（省厅对重大疾病另有规定的，按照规定执行）。

    重症慢性病如恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、重性精神病、再生障碍性贫血、血友病（含凝血因子Ⅷ费用）等特殊病种的大额门诊治疗费用，补助范围内门诊医疗费用按80％的比例补偿。慢性肾功能不全透析治疗、血友病、慢性粒细胞性白血病、再障等的封顶线按省重大疾病文件规定执行，其他病种年度门诊补助不得超过1万元。

   （六）巩固完善支付制度改革

    1、要逐步完善新农合支付制度改革的措施和方法，细化综合考核方案，根据日常考核结果动态调整各医疗机构预付总额，建立完善新农合支付制度改革监测评价制度，准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况，切实加强对新农合运行情况的分析监测。不断总结支付制度改革中的经验做法，及时发现问题，制定切实可行的解决对策，不断完善住院费用总额预付的方式方法，确保新农合支付制度改革顺利推进。

    2、强化协议管理。严格执行总额预付制度，落实住院和门诊统筹总额预付控制，促使定点机构建立自我约束和基金风险共担机制，自觉控制次均住院费用、规范住院行为、降低门诊统筹次均费用控制院内医药费用及诊疗费用不合理增长，减轻参合农民负担，使参合农民利益最大化。

    3、要进一步扩大按病种付费病种范围，积极探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式，促进医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，切实控制医疗费用不合理增长，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全。

    四、有关要求

   （一）继续完善跨区域即时结报。

    继续完善即时结报工作程序，规范运作流程，加强服务监管，提高服务质量，方便参合人员看病就医和结算补偿，保证新农合基金合理使用。意外伤害住院费用不实行即时结报（但医疗机构应积极协助统筹地区调查提供患者是否有第三方责任人的相关证据）。

   （二）严格控制转诊转院。

    参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员因病情需要转往本统筹地区外市级及以上医疗机构住院的，按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定（修订）》（豫卫农卫〔2012〕10号）及豫卫基层[2014]4号执行，因同一疾病年度内多次转诊到县外同一医疗机构住院治疗的，第二次及其以后住院前向县新农合经办机构备案即可（在即时结报医院住院的同时办理电子转诊），不再办理转诊证明。

    农村居民重大疾病（包括儿童重大疾病）转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。

   （三）加强信息化建设，逐步推行银联卡制度。

    1、新农合管理经办机构和各级定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。要加强参合人员参合信息管理，要认真核对、准确录入参合人员的基本信息（包括参合人员姓名、性别、身份证号、家庭住址等），并积极协调有关部门做好信息比对工作，避免重复参合（保）现象发生。

    2、为完善新农合管理，结合其他财政、医保补助款发放的做法，逐步实施新农合公示后，直接将新农合补助款打入农民存折、银行卡的制度，切实解决免费医疗、医疗单位套取新农合资金的问题。

   （四）加强对定点医疗机构和新农合经办人员的监管。

     对存在违规行为的定点医疗机构及经办人员，经查实后，将按照《河南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》（豫卫农卫〔2012〕7号）及《河南省新型农村合作医疗基金运行监管违规违纪责任追究暂行办法》（豫监驻卫监〔2011〕2号）文件有关规定严肃处理。要广泛宣传全国人民代表大会常务委员会《关于〈中华人民共和国刑法〉第二百六十六条的解释》，对于骗取医疗保险金或其他社会保障待遇的，属于刑法规定的诈骗公私财物的行为，要依法依规严肃处理。要充分发挥处理和通报典型案例的警示和震慑作用，及时通报重大案件，杜绝违法违规行为。

    对转借合作医疗证住院的，经查实后，立即注销本合作医疗证，取消其当年补偿待遇，并依法追回补偿款，收归县新农合基金专户，对经治医生按照有关规定严肃处理。

    对于伪造病历资料骗取新农合基金的，移交司法部门，按照《刑法》等相关法律规定，依法追究相关责任人法律责任。

   （五）设置农民工定点医院。

    在一些农民工集中的城镇地区，县新农合管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加新农合农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地补偿，为外出务工的农民提供良好服务。对于务工农民比较分散，不具备外设定点医疗机构条件的，可通过远程补助等形式解决外出参合人员就医补偿问题。

    本方案自2015年1月1日起执行，2014年新农合大病保险按照（豫政办【2014年】109号文件执行）。以前下发的统筹补偿方案同时作废。

内乡县人民政府办公室        2014年12月19日印发