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内乡县人民政府门户网站 www.neixiangxian.gov.cn 2018-12-20 22:47 来源:内乡县政府网站
各乡镇人民政府、县直有关单位:
根据市人社局、市卫计委、市公安局、市药监局《关于开展南阳市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》(宛人社办〔2018〕89号),为切实加强医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,决定在全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动(以下简称“专项行动”),现将有关事项通知如下:
一、工作目标
聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以定点医疗机构、定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容;加大医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时,增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性,进一步完善医疗保障治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。
二、组织领导
本次专项行动由县政府统一组织安排,县人社局牵头组织实施,县公安局、卫计委、财政局、食药工商局、审计局等部门参加,成立内乡县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组(见附件1),办公室设在县人社局,具体负责专项行动的组织协调和日常工作。以上各成员单位要成立相应的工作机构。领导小组根据工作需要抽调人员,组成专项行动检查队伍开展工作。专项行动成员单位职责分工如下:
县人社局:负责牵头专项行动的组织实施,全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查,负责跨市票据的核查,对专项行动中发现的违反医疗保险的行为实施协议处理、政策处罚,对涉嫌犯罪的,视情形分别移交公安机关或纪委监委处理。
县卫计委:督促医疗机构配合专项行动检查。参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。
县财政局、审计局:具体负责检查定点医疗机构是否建立完善的医院财务管理制度,药房药品(含医用材料、特殊试剂)是否及时办理验收出入库手续,出入库记录与实际是否核对无误。
县公安局:负责对意外伤害患者、多次住院患者进行详细核实及调查取证,办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件,会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。
县食药工商局:配合开展对定点零售药店的监督检查。
三、专项行动内容
针对医保系统和智能监控筛查疑点、投诉举报线索,结合随机抽样,对医保基金使用情况开展检查;针对有举报线索疑似欺诈骗取基金的案例,开展重点检查,一追到底。检查重点如下:
(一)检查医疗机构。检查医疗机构要覆盖辖区所有定点医疗机构,重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金的行为。包括:
1.通过虚假宣传、免费体检、免费治疗等名目诱导、骗取、拉拢参保人员住院等行为;
2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为;
3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;
4.协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;
5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为;
6.串换药品、器械、诊疗项目等行为;
7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;
8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;
9.重点检查一些特殊冶疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。
(二)检查定点零售药店。检查药店要覆盖辖区定点零售药店总数的40%以上。重点检查定点零售药店药品的进销存台账,是否存在串换药品、物品,刷社会保障卡购买非药品套取医保基金的行为。
(三)检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为,包括:
1.复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。结合智能监控数据,对5万元以下票据抽样复查;对反复轻症住院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为,可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。
2.复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来,年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况,对其他参保人员就医行为抽样复查。
四、行动步骤
本次专项行动从2018年11月13日起至12月31日,分动员部署、稽核检查、整顿处理总结三个阶段。
第一阶段:动员部署阶段(11月13日—11月15日)。印发专项行动通知,召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动动员会,进行安排部署。制定具体专项行动方案,公布医疗保险欺诈骗保投诉电话,进行舆论宣传。
第二阶段:稽核检查阶段(11月16日—12月15日)。各部门按照专项行动要求开展稽核检查,根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索,重点梳理、集中检查,不留死角。对锁定的可疑机构和个人,开展深入细致的调查和检查,查实违规事实。专项行动领导小组可对查实的违法违规案例进行抽查和复查,保障被检查单位和个人的合法权益,确保检查结果真实可靠。
第三阶段:整顿处理总结阶段(12月16日—12月31日)。对查实的违法违规案例,根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的,经办机构按协议约定进行处理,并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈;同时,县人社局要会同相关部门依法对违法违规行为进行行政处罚;对涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监委处理。梳理各种违规实例,整理医疗保障违规案例,向社会通报,形成宣传舆论攻势,对违法犯罪分子形成震慑。认真总结经验做法,把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。
五、工作要求
(一)高度重视,加强领导。各部门要高度重视,切实加强组织领导,落实工作责任,认真组织实施,扎实做好本次专项行动。对行动中发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办理、按规定程序处理。
(二)协调配合,形成合力。县人社局要充分发挥牵头作用,加强对专项行动的组织协调;各有关部门要密切配合、加强联动,做好工作衔接,及时互通信息,反馈工作动态,形成工作合力。
(三)严肃纪律,廉洁工作。开展专项行动中,要严格遵守国家法律法规,依法行政,严格遵守廉政规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。
(四)剖析总结,完善制度。专项行动结束后,要全面总结,对发现的问题要认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,完善管理措施,加强源头治理。
附件:1.内乡县打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动领导
小组
2.打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表
(处理结果表)
3.打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表
(违规行为表)
2018年11月12日
附件1
内乡县打击欺诈骗取医疗保险基金
专项行动领导小组
组 长:李 霞 县委常委 县政府常务副县长
副组长:张 宇 县政府办副主任
吕慎虎 县人社局局长
马俊玉 县公安局副局长
张雪琴 县卫计委副主任
易富生 县财政局副局长
岳 兵 县审计局副局长
赵娥仙 县食药工商局副局长
领导小组下设办公室,办公室设在县人社局,负责全县打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动日常管理及协调工作。办公室由县人社局医保中心主任王玉兰同志兼任主任,县人社局劳动监察大队队长孙联合同志、县人社局基金监督股股长孙秀华同志、县人社局医保中心副主任张荣波同志兼任副主任,成员由县公安局派3名工作人员,县卫计委派2名工作人员,县财政局、审计局、食药工商局各派1名工作人员,县人社局医保中心派6名工作人员组成。
领导小组办公室举报电话:65330069
附件2
打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表(处理结果表)
(一)定点服务机构 | |||||
序号 | 处理结果类型 | 处理机构数量 | 备注 | ||
定点医疗机构 | 定点药店 | 统筹区内定点医疗机构共 家,检查定点医疗机构合计 家,其中现场检查 家。 统筹区内定点药店共 家,检查定点药店合计 家,其中现场检查 家。追回资金 万元,其中:医保基金 万元,个人 万元。 | |||
1 | 约谈限期整改(家) |
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2 | 通报批评(家) |
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3 | 暂停医保服务(家) |
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4 | 解除定点协议(家) |
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5 | 行政处罚(家) |
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| ||
6 | 移交司法机关(家) |
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7 | 追回医保基金( 万元,小数点两位) |
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8 | 为患者追回资金( 万元,小数点两位) |
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9 | 其他处理情形(家,如有请注明) |
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10 |
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合 计(不重复数) | 家, 万元 | 家, 万元 | |||
(二)参保人员 | |||||
序号 | 处理结果 | 处理参保人员人数 | |||
1 | 约谈(人) |
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2 | 暂停医保卡结算(人) |
| |||
3 | 行政处罚(人) |
| |||
4 | 移交司法机关(人) |
| |||
5 | 其他处理形式(人,如有请注明) |
| |||
6 | 追回骗取医保基金(万元,小数点两位) |
| |||
合 计(不重复数) | 人 万元 |
附件3
打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表(违规行为表)
(一)医疗服务行为违规 | ||||
序号 | 违规行为类型 | 违规 例数 | 追回金额 (元) | 其中医保 基金(元) |
1 | 通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为 |
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2 | 留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为 |
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3 | 认证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为 |
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4 | 协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为 |
|
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5 | 虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用 |
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6 | 串换药品、器械、诊疗项目等行为 |
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7 | 分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为 |
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8 | 不合理诊疗和其他违法违规和欺诈骗保等行为 |
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9 | 重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗、移植抗排异冶疗、肾功能衰竭透析冶疗等项目 |
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合 计 |
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序号 | 违规行为类型 | 违规 例数 | 追回金额 (元) | 其中医保 基金(元) |
1 | 虚记、多记药品费用 |
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2 | 替其它单位或个人代结算费用 |
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3 | 使用医保卡结算不能支付的费用 |
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4 | 药品进销存不符(药品实际销售数量少于医保记账数量) |
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5 | 其他违规行为(如有请注明) |
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合 计 |
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(三)参保人员违规 | ||||
序号 | 违规行为类型 | 违规 例数 | 追回金额 (元) | 其中医保 基金(元) |
1 | 冒用他人的社保卡就诊 |
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2 | 将本人社保卡转借他人使用 |
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3 | 伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保待遇 |
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4 | 与医保定点服务机构串通、串换、多记、虚记医保项目费用、空刷医保卡及配购与本人疾病无关药品等 |
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5 | 恶意超量或者重复配购同类药品 |
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6 | 其他违规行为(如有请说明) |
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合 计 |
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责任编辑:Neixiang_liuyulong