内乡县人民政府办公室关于开展内乡县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知

各乡镇人民政府、县直有关单位：

根据市人社局、市卫计委、市公安局、市药监局《关于开展南阳市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（宛人社办〔2018〕89号），为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，决定在全县开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动（以下简称“专项行动”），现将有关事项通知如下：

一、工作目标

聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构、定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。

二、组织领导

本次专项行动由县政府统一组织安排，县人社局牵头组织实施，县公安局、卫计委、财政局、食药工商局、审计局等部门参加，成立内乡县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组（见附件1），办公室设在县人社局，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。以上各成员单位要成立相应的工作机构。领导小组根据工作需要抽调人员，组成专项行动检查队伍开展工作。专项行动成员单位职责分工如下：

县人社局：负责牵头专项行动的组织实施，全程跟踪并汇总专项行动情况。具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，负责跨市票据的核查，对专项行动中发现的违反医疗保险的行为实施协议处理、政策处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移交公安机关或纪委监委处理。

县卫计委：督促医疗机构配合专项行动检查。参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。

县财政局、审计局：具体负责检查定点医疗机构是否建立完善的医院财务管理制度，药房药品（含医用材料、特殊试剂）是否及时办理验收出入库手续，出入库记录与实际是否核对无误。

县公安局：负责对意外伤害患者、多次住院患者进行详细核实及调查取证，办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件，会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。

县食药工商局：配合开展对定点零售药店的监督检查。

三、专项行动内容

针对医保系统和智能监控筛查疑点、投诉举报线索，结合随机抽样，对医保基金使用情况开展检查；针对有举报线索疑似欺诈骗取基金的案例，开展重点检查，一追到底。检查重点如下：

（一）检查医疗机构。检查医疗机构要覆盖辖区所有定点医疗机构，重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：

1.通过虚假宣传、免费体检、免费治疗等名目诱导、骗取、拉拢参保人员住院等行为；

2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；

4.协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；

6.串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

9.重点检查一些特殊冶疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。

（二）检查定点零售药店。检查药店要覆盖辖区定点零售药店总数的40%以上。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡购买非药品套取医保基金的行为。

（三）检查参保人员。重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括：

1.复查大额医疗费用票据。对2017年以来住院医疗费用超过5万元的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。

2.复查过高门诊费用的真实性。重点复查2017年以来，年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。结合智能监控情况，对其他参保人员就医行为抽样复查。

四、行动步骤

本次专项行动从2018年11月13日起至12月31日，分动员部署、稽核检查、整顿处理总结三个阶段。

第一阶段：动员部署阶段（11月13日—11月15日）。印发专项行动通知，召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动动员会，进行安排部署。制定具体专项行动方案，公布医疗保险欺诈骗保投诉电话，进行舆论宣传。

第二阶段：稽核检查阶段（11月16日—12月15日）。各部门按照专项行动要求开展稽核检查，根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。专项行动领导小组可对查实的违法违规案例进行抽查和复查，保障被检查单位和个人的合法权益，确保检查结果真实可靠。

第三阶段：整顿处理总结阶段（12月16日—12月31日）。对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，县人社局要会同相关部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监委处理。梳理各种违规实例，整理医疗保障违规案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑。认真总结经验做法，把行动期间形成的有效措施制度化、常态化。

五、工作要求

（一）高度重视，加强领导。各部门要高度重视，切实加强组织领导，落实工作责任，认真组织实施，扎实做好本次专项行动。对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办理、按规定程序处理。

（二）协调配合，形成合力。县人社局要充分发挥牵头作用，加强对专项行动的组织协调；各有关部门要密切配合、加强联动，做好工作衔接，及时互通信息，反馈工作动态，形成工作合力。

（三）严肃纪律，廉洁工作。开展专项行动中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

（四）剖析总结，完善制度。专项行动结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，加强源头治理。

附件：1.内乡县打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动领导

小组

2.打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表

（处理结果表）

3.打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表

（违规行为表）

                2018年11月12日

                                 
附件1

内乡县打击欺诈骗取医疗保险基金

专项行动领导小组

组  长：李  霞   县委常委 县政府常务副县长

副组长：张  宇   县政府办副主任

吕慎虎   县人社局局长

        马俊玉   县公安局副局长

张雪琴   县卫计委副主任

易富生   县财政局副局长

岳  兵   县审计局副局长

赵娥仙   县食药工商局副局长

领导小组下设办公室，办公室设在县人社局，负责全县打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动日常管理及协调工作。办公室由县人社局医保中心主任王玉兰同志兼任主任，县人社局劳动监察大队队长孙联合同志、县人社局基金监督股股长孙秀华同志、县人社局医保中心副主任张荣波同志兼任副主任，成员由县公安局派3名工作人员，县卫计委派2名工作人员，县财政局、审计局、食药工商局各派1名工作人员，县人社局医保中心派6名工作人员组成。

领导小组办公室举报电话：65330069